Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler.
Dies ist eine Tatsache, die sicher niemand abstreiten kann.
Gleichwohl unterscheiden sich, je nach Arbeitsbereich, die Konsequenzen aus diesen Fehlern.
In Risiko-Berufen, wie zum Beispiel der Luft- und Raumfahrt, aber eben auch der Medizin, können Fehler schnell schwere Folgen haben. Natürlich kann ein Fehler auch verstimmte Patienten oder finanzielle Verluste zur Folge haben. Aber im schwerwiegendsten Fall geht es um Menschenleben, um Schicksale.
Vorausschauendes und strukturiertes Arbeiten, ausreichende personelle Ressourcen, eine gute Ausbildung und regelmäßige Weiterbildung, gute Einarbeitung und gegenseitige kollegiale Unterstützung sind einige wenige Faktoren, um Fehler zu minimieren.
Besonders wichtig: Vermeidbare Fehler verhindern. Und aus Beinahe-Unfällen lernen.
Nicht jeden Fehler muss man selber machen
Als Mitarbeiter im Gesundheitssystem sollten wir aber nicht nur aus unseren eigenen Fehlentscheidungen lernen, sondern auch aus den Missgeschicken der Kollegen.
Hierfür benötigen wir eine offene, ehrliche und professionelle Fehlerkultur.
Eine riesige Herausforderung für die Mitarbeiter im Krankenhaus beziehungsweise einen Arbeitgeber im Gesundheitswesen.
In vielen Kliniken werden aus diesem Grund inzwischen unterschiedliche Fehlermeldesysteme genutzt. In diesen Systemen können Beinahe-Unfälle anonym und sanktionsfrei detailliert gemeldet werden. Wir verwenden aktuell ein System namens CIRS. Dies steht für „Critical Incident Reporting System“, Berichtssystem über kritische Vorkommnisse.
Anonym und sanktionsfrei
Die hier erfolgten Meldungen werden im Verlauf von sämtlichen personenbezogenen Daten befreit und nach Risiko eingeteilt. Es wird sichergestellt, dass der Absender nicht zurückverfolgt werden kann. Je nach genutztem System, werden diese Daten dann den Mitarbeitern zugänglich gemacht. Wir erhalten zum Beispiel regelmäßig „Newsletter“ per E-Mail, die uns über besonders relevante Vorfälle und abgeleitete Maßnahmen aufschlussreich informieren.
In anderen Systemen gibt es Datenbanken, die den Mitarbeitern zur Verfügung gestellt werden. Hier können sie sich strukturiert und sortiert die reportierten Situationen durchlesen. Dieser offene Umgang mit Beinahe-Unfällen hilft uns, gemachte Fehler nicht zu wiederholen und stetig unsere eigenen Strukturen und Prozesse kritisch zu hinterfragen.
Auf die Mitarbeiter kommt es an
Somit kann jeder Mitarbeiter helfen, Gefahren und Fehlerpotenziale zu identifizieren und zu beseitigen. Sehen wir uns die großen Unglücke in den Medien an, führte selten eine Fehlentscheidung zur Katastrophe. Häufig ist es die Verkettung vieler kleinerer und größerer Fehlentscheidungen und Unaufmerksamkeiten mit fehlerbehafteter Kommunikation. So kann aus einer harmlosen Situation ein folgenschweres Ereignis werden.
Bei der großen Anzahl an Arbeitsbereichen und den vielen unterschiedlichen Anforderungen im Krankenhaus können meist nur die Experten vor Ort die dortigen Gefahren erkennen und benennen. Natürlich ist es das oberste Ziel, diese Fehlerquellen ausfindig zu machen und zu beseitigen, ehe es zu einem Zwischenfall kommt. Daran arbeiten wir jeden Tag.
Gute Fehlerkultur im Krankenhaus
Gleichzeitig ist es enorm hilfreich, dass Beinahe-Unfälle konsequent ausgewertet werden. So können Maßnahmen entwickelt werden, wie solche Situationen künftig verhindert werden.
Als Stationsleitung ist es mir besonders wichtig, dass meine Mitarbeiter hier alle vorhandenen Möglichkeiten nutzen und sich somit aktiv an einer guten Fehlerkultur beteiligen.
Letztlich muss für alle Mitarbeiter im Krankenhaus der alte hippokratische Grundsatz gelten:
Primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare.
Auf Deutsch: Erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen.
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